【利洋动态】水产动物疾病临床诊断思维的方法（八）

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水产动物疾病临床诊断思维的方法（八）

唐绍林

       临床诊断思维是指对疾病进行调査研究、分析综合、判断推理及制定治疗方案等过程中的一系列思维方式，临床思维贯穿临床活动的始终，临床思维的运用程度和效率，直接反映临床渔医认识和处理疾病的能力和水平。新员工存在普遍的问题是临床思维能力缺乏，在临床诊断时不知道如何分析问题、解决问题，学习和熟练运用临床诊断思维方法，对提高临床诊断水平和能力有很大帮助。临床诊断思维方法很多，下面介绍几种常用的思维方法。
       1、演绎推理法
       从一个正确的假设（定律、公理、公式），然后经过严格的演绎逻辑推演得出结论，这种推理的方法就是演绎推理法，也就是从一般原理推论出个别结论。“三段论”推理是最简单和常见的演绎推理方法，它包括三个部分，即：一个一般性的原则(大前提)，一个附属于大前提的特殊化陈述(小前提)，以及由此引申出的特殊化陈述符合一般性原则的结论。
       水产动物疾病临床诊断过程中，分析、判断、推理的思维形式就是三段论演绎推理。大前提是各种相关疾病的诊断标准和依据（一般性的原则），小前提是收集的诊断资料（特殊化陈述），结论则是通过判断小前提与大前提之间的关系，是否符合一般性原则的特殊化陈述，提出初步诊断、排除诊断、增加可疑诊断，最终得出明确的诊断。如鲤浮肿病的诊断依据是病鱼鳃丝溃烂、眼球凹陷，池塘里只有鲤鱼、锦鲤发病，其他种类的鱼不发病，套式PCR检测发病鱼组织鲤浮肿病毒阳性（大前提，一般性原则），对某地一口发病池塘现场调查，发病的鲤鱼具有烂鳃、眼睛内陷，也只有鲤鱼发病，套养的花白鲢和鲫鱼不发病，PCR检测发病鲤鱼鲤浮肿病毒阳性（小前提，特殊化陈述），发病症状、临床特点和PCR检测结果都符合诊断依据，所以这个池塘发生的是鲤浮肿病（结论），得出明确的诊断。如果也有相同的症状和流行特点，但是实验室套式PCR检测发病鱼组织鲤浮肿病毒阴性，大前提和小前提没有一致性的匹配关系，临床诊断会考虑是否为细菌性烂鳃病，增加了可疑诊断。
       2、归纳推理法
       归纳推理法是从个别事实概括出共性的方法，也就是从个别上升到一般的方法。比如在湖北省各地养殖杂交黄颡鱼小瓜虫病的发病率高，在广东珠三角地区养殖的杂交黄颡鱼小瓜虫病发病率也高，就归纳推理出初步结论：杂交黄颡鱼小瓜虫病的发病率要高于普通黄颡鱼。再例如，在现场服务的时候发现A池塘蓝藻暴发以后对虾出现了白便征，B池塘蓝藻暴发后也出现了白便征，C池塘蓝藻暴发后也出现了白便征，就归纳推理出初步结论（假设）：蓝藻暴发是对虾白便征的一个原因。或者严谨地数理统计分析发现：①白便征病例池塘的蓝藻暴发比例高于对照池塘，②蓝藻暴发池塘的白便征病例的比例高于对照池塘，③白便征严重的地区控制蓝藻后，白便征的发生率下降。从以上三点也能归纳推理出初步结论（假设）：蓝藻暴发是对虾白便征的一个原因。归纳推理法在诊断疾病的诱发因素过程中起到重要作用。

对虾“白便”

       演绎离不开归纳，作为演绎出发点的公理、定律、假设都是归纳的结果；归纳也离不开演绎，归纳以演绎为前提，演绎决定了归纳活动的目的和方向，归纳所得出的结论必须要靠演绎补充和修正，单纯归纳可能会造成以偏概全的错误。
       3、Mill准则
        Mill准则是德国哲学家Mill提出的因果推理方法，流行病学利用Mill准则作为建立病因假设的归纳推理方法，流行病学把能使疾病发生概率增加的因素都称为病因，也称危险因素。从疾病防控的角度出发，流行病学病因的诊断更有意义。Mill准则中几个重要的诊断思维方法：
       （1）求同法  求同法又称异中求同法，是指在不同事件中寻求其共同点。例如，某地区黄颡鱼养殖体色发黄（“香蕉鱼”）发病率很高，调查发现众多黄颡鱼养殖池塘中，投喂某一饲料厂某一批次饲料的黄颡鱼发病，投喂其它厂家饲料的池塘不发病，因此推测，这个饲料厂这一批次的饲料可能是是香蕉鱼发生的原因。又如秋季白露前后草鱼秋片发生草鱼出血病的池塘都是夏季过量投喂的池塘发病率高，而平时投喂少，生长慢 ，草鱼规格相对小的池塘不容易发生，因此，可以推测，过量投喂是草鱼出血病的危险因素。
       （2）差异法  求异法又称同中求异法，是指在相似的事件之间寻求不同点。如2019年珠三角地区鳜鱼苗种病毒性神经坏死病发生率高，尤其清远市新开始养殖鳜鱼的地区发病率高，调查发现，该地区放苗后习惯上与普通淡水鱼一样用三氯异氰尿酸消毒，药物强烈应激造成鱼苗发病。
       （3）共变法  共变法是指某因素出现的频率和强度发生变化，某病发生的频率与强度也随之变化，则该因素很可能是该病的病因，二者间往往呈剂量-反应关系。致病因素（暴露）是等级或定量的，并与结局成量变关系，才可以应用共变法。例如，蓝藻与对虾白便征的关系调查中，蓝藻数量越多，白便征越严重，从而提示蓝藻与白便征之间存在量效关系。
       （4）剩余法  也叫排除法，是通过对假设的排除而建立假设的一种逻辑推理方法，也是肯定之否定的方法。研究病因的过程中，据现有资料会产生若干病因假设，采取排除的方法，将已知不可能的因素逐一排除，最后保留下来，没有任何排除依据的某一因素可能就是病因。如2019年珠三角地区发生鳜“睡觉鱼”，逐一排除了鲍氏不动杆菌感染、重金属中毒、水变中毒等原因后，怀疑为病毒性神经坏死病，最后经过PCR检查、组织切片观察等也证实了这一初步诊断。

鳜“睡觉鱼”

       4、顺向思维法
       是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以患病动物的典型症状、流行特点及实验室检查为依据，直接作出诊断。顺向思维法是非逻辑思维方法，非逻辑思维常用的思维方法是直觉和形象思维。有丰富临床经验的渔医经常应用的一种思维方法，如石斑鱼鱼苗从外塘搬入室内水泥池后3天，出现“黑身”、上浮、沉底，个别打转现象，可以直接诊断为病毒性神经坏死病。直接诊断法就是利用的顺向思维法。非逻辑思维在诊断疾病中有一定的局限性和片面性，接下来应尽快地进入逻辑思维程序，对初步诊断进行验证。
       5、逆向思维法
       在疾病的早期，特征不典型，或疑难、复杂疾病，缺乏足以提示明确诊断的症状、流行特点时，可根据某一或几个主要特征（症状、流行特点、水质检测），提出一组可能的或相近似的疾病，通过深入的分析、比较，逐渐地排除可能性小的疾病，最后留下一个可能性较大的疾病，这就是逆向思维法，是临床上进行鉴别诊断经常使用的思维方法。
       临床思维方法的学习不可能在短时间“一蹴而就”，首先全面掌握理论知识，在临床实践中遵循基本原则和方法，再经过长期、反复地进行临床思维方法的应用训练。各种临床思维方法也不是孤立存在的，在实践中常常诊断每个疾病同时应用多种方法，互相补充，互相验证。

（转自“利洋水产”微信平台）

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临床诊断思维，多数都是基本的逻辑思维方法，不复杂，每个人都懂，只是不太会运用。需要临床诊断时多思考、分析，这里有一个基本前提，就是你懂基本的鱼病知识、养殖知识，没有这些“思维”不了。